Cognitieve gedragstherapeutische interventies

Er bestaan diverse cognitief gedragstherapeutische interventies voor zedendelinquenten. Zo bestaan er terugvalpreventietechnieken en interventiemethoden gericht op een deviante seksuele voorkeur, antisociale persoonlijkheidskenmerken en cognitieve vervormingen. Tegenwoordig maakt men tijdens de therapie vooral gebruik van het „delictscenario‟. Door biofeedback en geleide fantasieën worden vermijdingsgedrag en een mentale stop geoefend. Bij psychotherapie staan ook het corrigeren van ongecontroleerde seksuele agressie en ziekelijke gedragingen die steeds terugkeren centraal. Impulsiviteitcontrole is de focus, waarbij sociale vaardigheidstrainingen als aanvulling dienen. Seksuele heropvoeding valt onder de creatieve cognitieve gedragsbehandeling. Meer specifieke technieken gericht op het gedrag zijn „fading‟ en ‘shaping’. Bij „fading‟ wordt het beeld van de deviante seks tijdens de masturbatie vervangen door een normaler beeld. Bij „shaping‟ wordt het subject gedehydrateerd en later bij de aangename lichaamssensatie van vloeistoftoediening worden sociaal acceptabele beelden getoond.

Ontkenning en minimalisering
De ernst van reeds gepleegd seksueel gewelddadig gedrag en het ontkennen van persoonlijke verantwoordelijkheid of betrokkenheid daarvoor typeren vaak seksuele delinquenten. Veel cognitief gedragstherapeutische behandelingen zijn er dan ook op gericht de daders verantwoordelijkheid te laten nemen. Dit kan door ze een gedetailleerde beschrijving te laten geven van het delict en een beschrijving van de omstandigheden tijdens het delict zoals de reactie van het slachtoffer en eigen gedachten en gevoelens. Kortom het geven van het zogenaamde „delictscenario‟.

Cognitieve vertekeningen
Door bepaalde opvattingen en denkbeelden vergoelijken veel delinquenten hun seksueel gewelddadige gedrag. Een vertekend beeld van de reactie van het slachtoffer en meningen die hun gedrag rechtvaardigen zijn hierbij kenmerkend. Cognitieve herstructureringstechnieken zijn erop gericht deze cognitieve vertekeningen bij zichzelf te herkennen, te veranderen, uit te dagen en te vervangen door cognities en overtuigingen die het seksueel gewelddadig gedrag niet ondersteunen.

Slachtofferempathie
Slachtofferempathie omschrijft het begrip dat een zedendelinquent heeft voor de ervaringen van het slachtoffer. Een gebrek aan dit empathisch vermogen is een belangrijke oorzaak voor de recidive en instandhouding van het gedrag. Vandaar dat empathietraining onderdeel uitmaakt van de cognitief gedragstherapeutische interventies. Er wordt geleerd de gevoelens van slachtoffers te herkennen en op welke manier zij zelf emoties kunnen uiten met betrekking tot de pijnlijke ervaringen van het slachtoffer. De nadruk ligt ook hier op het leren nemen van verantwoordelijkheid voor deze pijnlijke ervaringen en het doel is voortaan op basis van gevoel beslissen of er over wordt gegaan op het plegen van seksueel gewelddadig gedrag. Inlevingsvermogen moet zorgen dat de delinquent terugschrikt.

Sociale herstructurering
Het ontbreekt seksuele delinquenten vaak aan sociale vaardigheden, rationele vaardigheden, een probleemoplossend vermogen op het sociale vlak en het herkennen, alsmede het uiten van emoties. Veelal ontwikkelen seksuele delinquenten ongepaste relaties of gaan zij interpersoonlijke relaties juist uit de weg. Bovendien is er vaak sprake van een gebrek aan zelfvertrouwen. De training is gericht op het ontwikkelen van sociale vaardigheden en op herstructurering van interpersoonlijke relaties.

Terugvalpreventie
Hierbij staan het aanleren en in stand houden van zelfregulatievaardigheden centraal, zodat toekomstig seksueel gewelddadig gedrag beheerst kan worden. Vanwege het grote aantal recidivisten onder zedendelinquenten maakten de terugvalpreventietechnieken al snel deel uit van de behandelprogramma‟s. Het leren herkennen van de risicofactoren voor het seksueel gewelddadig gedrag van de delinquent, door middel van copingvaardigheden die het risico verminderen en waarbij de handhaving van reeds behaalde interventiedoelen nagestreefd wordt, staat hierbij centraal. Daarenboven worden plannen opgesteld met de cliënt waarin precies wordt uitgewerkt hoe risico's vermeden kunnen worden en hoe er omgegaan dient te worden met onverwachtse of onvoorziene risicosituaties. Na beëindiging van de behandeling zal er intensief contact voortgezet worden tussen de delinquent en behandelaar. Eventueel kunnen familieleden en vrienden ingelicht worden over het terugvalpreventieplan zodat ook zij risicofactoren kunnen signaleren en recidive zo mede kunnen helpen voorkomen.

Effectiviteit cognitieve therapieën

Uit meta-analyses blijkt dat de huidige interventiemethoden redelijk effectief zijn. Wel is het zo dat een groot aantal interventies niet of onvoldoende werkt, onderzoek hiernaar is derhalve van groot belang. Relevant bij onderzoek naar interventies is dat men rekening houdt met neurobiologische en neuropsychologische kenmerken die verbonden zijn met de verwerking van sociale en emotionele informatie, het functioneren van het stresssysteem en het reguleren van het eigen gedrag. Uit onderzoek blijkt dat mensen met persistent asociaal gedrag minder goed reageren op een cognitief gedragstherapeutische behandeling. Noodzakelijk is het dan ook om de diagnostiek te verfijnen, zodat er een beter passende interventie kan komen en nieuwe interventies ontwikkeld worden.

Biomedische interventies

Nieuwe interventies kunnen mede ontwikkeld worden door technieken uit de neurologie te gebruiken om hersenfuncties te stimuleren of voor het verminderen van teveel activiteit van bepaalde hersencellen.   Biomedische interventies zijn gebaseerd op de hypothese dat er bij seksueel delictgedrag sprake is van een fysiologisch defect. Testosteron wordt voor 85-95% geproduceerd in de testes en maakt deel uit van de groep androgenen. De uitscheiding van testosteron wordt via een feedbacksysteem in de zogenaamde ´hypothalamo-hypofysaire-gonadale (HHG)-as´ gereguleerd.

Uit de literatuur blijkt dat men er dikwijls vanuit gaat dat er een verband is tussen verhoogde testosteronspiegels en seksueel agressief gedrag. Androgenen spelen een rol bij de ontwikkeling van de mannelijke geslachtsorganen alsmede bij de ontwikkeling van secundaire mannelijke geslachtskenmerken en het onderhouden van de normale mannelijke seksuele functie. Een verlaging van ongeveer 30-40% van de normale androgeenconcentratie bemoeilijkt de mannelijke seksuele functie. Uit de placebogecontroleerde studies is eveneens gebleken dat testosteron noodzakelijk is voor het seksueel gedrag van mannen. Chirurgische castratie leidt tot een reductie van 95% van de testosteronproductie. Follow-up studies tonen aan dat er een forse afname van recidive wordt geconstateerd na castratie, namelijk van 70% voor castratie tot 1,6-10,8% postcastratie.
Bovengenoemde bevindingen ondersteunen de veronderstelling dat androgenen binnen het normale fysiologische seksuele gedrag en binnen de pathofysiologie van deviant seksueel gedrag een belangrijke rol spelen. Op basis hiervan is de hypothese ontstaan dat farmaca die de concentratie androgenen verminderen of het effect van androgenen op de geslachtsorganen verhinderen, nuttig kunnen zijn bij de behandeling van plegers van seksueel geweld.

De noodzakelijke duur van de behandeling varieert van vier tot 24 maanden en soms zelfs tot zeer langdurige behandeling. De gewenste effecten zijn reversibel zodra het gebruik van de medicatie stopgezet wordt. Er kleeft bovendien een aantal ongewenste bijwerkingen aan het gebruik, zoals feminisatie (waaronder borstvorming), gewichtstoename, depressie, vermoeidheid, een hoge bloeddruk, mogelijk versterkt het chronische hartfalen en osteoporose ofwel botontkalking. De behandeling wordt doorgaans ervaren als chemische castratie, waardoor de therapietrouw slechts beperkt is.

Er bestaan vanuit verschillende onderzoeksterreinen aanwijzingen dat een verminderde serotonerge functie (opname van serotonine) een belangrijke plaats inneemt binnen de pathofysiologie van gewelddadig deviant seksueel gedrag. Uit dierenonderzoek zijn aanwijzingen dat een verminderde serotonerge activiteit samenhangt met het ontbreken van remmingen bij seksueel gedrag. Uit onderzoek is gebleken dat er aanwijzingen zijn dat er bij impulsieve agressie sprake is van een verminderde serotonerge activiteit. Een grotere serotonerge activiteit leidt tot vermindering van seksueel gedrag. Uit onderzoek bij mensen bestaan aanwijzingen dat zogenaamde serotonine heropname remmers, die de centrale serotonerge neurotransmissie bevorderen, als bijwerking aanleiding geven tot seksuele disfunctie en dan in het bijzonder tot potentiestoornissen.

Het gebruik van serotonerge psychofarmaca bij parafilieën ontstond in eerste instantie door toevallige klinische observaties. Het deviante seksuele gedrag bleek te verminderen, wat eveneens een aanwijzing vormt dat serotonine een belangrijke rol speelt bij seksueel deviant gedrag. In vergelijking met een cognitieve behandeling bleken SSRI‟s de seksuele fantasieën en drang een stuk krachtiger te verminderen.

Er is echter meer onderzoek noodzakelijk naar de rol van serotonine bij parafilieën om deze hypotheses te onderbouwen. Serotonineheropnameremmers (SSRI‟s) worden voornamelijk voorgeschreven bij depressieklachten. Eén van de bijwerkingen is een verminderde geslachtsdrift. Relatief gezien oefent behandeling met serotonerge farmaca weinig invloed uit op het conventioneel seksueel gedrag, het richt zich meer specifiek op deviant seksueel gedrag. Gebruik van deze farmaca lijkt dan ook vooral geïndiceerd indien er sprake is van obsessief-compulsief of impulsief deviant seksueel gedrag. Het effect op de geslachtsdrift is dat deze vermindert, doordat de hoeveelheid dopamine wordt verminderd in de hersenen. Wegens de vele negatieve bijwerkingen worden antipsychotica nauwelijks voorgeschreven bij zedendelinquenten.

Doel en wetenschappelijke evidentie van hormonale/farmaceutische behandelingen.

Het doel van de farmacologische behandeling is de afgelopen jaren aanzienlijk veranderd. Voorheen was het doel een aseksueel individu te creëren. Het ideaal nu is echter een behandeling waarbij slechts het deviante seksuele gedrag wordt geremd en het normale seksuele gedrag intact blijft. Steeds meer farmacologische medicatie is hierop gericht. De hormonale therapie verdient vooralsnog de voorkeur, omdat via controle van de testosteronspiegels eenvoudig aangetoond kan worden of iemand therapietrouw is. In België worden anti-androgenen het meest voorgeschreven.

De wetenschappelijke evidentie voor het aanwenden van een hormonale behandeling bij mannelijke plegers van seksueel geweld is gebaseerd op de twee volgende feiten. Enerzijds is het seksuele gedrag (libido, seksuele drang en fantasieën) in zekere mate afhankelijk van voldoende testosteronhoeveelheden in het bloed. Anderzijds wijzen de resultaten van post-castratiestudies bij plegers van seksueel geweld op uitzonderlijk lage terugval cijfers. Er bestaat bij de man geen lineair verband tussen de bloedtestosteronspiegels en het normale of afwijkende seksuele gedrag, maar het terugbrengen van de bloedtestosteron spiegels tot pre-pubertaire waarden vermindert de seksuele drang en fantasieën op een duidelijke en constante wijze.

De anti-androgenen (Androcur®, cyproterone acetaat2, en Depo-Provera®, medroxyprogesterone acetaat) en de meer recente LHRH analogen zijn werkzaam dank zij de teweeggebrachte verlaging van bloedtestosteronspiegels.  De effecten van deze medicatie zijn omkeerbaar.

Zowel de heelkundige castratie als deze middelen veroorzaken een androgeentekort met gekende gevolgen. Voorkomende nevenwerkingen zijn warmteopwellingen, een vermindering van de erecties en orgasmen, een daling van de spermakwaliteit, botverlies, depressie, gynaecomastie en mogelijks gewichtstoename. Levertoxiciteit is beschreven bij Androcur en tromboembolismen bij Depo-Provera. De LHRH analogen hebben een gunstiger profiel wat de neveneffecten betreft.

Hormonale behandeling lijkt op het gehele seksuele gedrag in te werken en serotonerge medicatie meer specifiek op de deviante seksuele voorkeur.

Resultaten

De resultaten van de verschillende onderzoeken naar het effect van behandelingen voor seksuele delinquenten die er zijn, tonen aan dat cognitieve gedragstherapeutische en hormoonbehandelingen het meest effectief zijn. Van de verschillende typen seksuele delinquenten blijken verkrachters het minste baat te hebben bij de verschillende behandelingen. Het is belangrijk om in de behandeling aandacht te besteden aan de elementen uit het in de laatste jaren ontwikkelde behandelingsmodel voor seksuele delinquenten (ontkennen en minimaliseren, cognitieve vertekeningen, empathie, sociale competentie en terugvalpreventie). Hoewel het thans gebruikelijk is seksuele delinquenten in een groep te behandelen, kleven hier ook bezwaren aan. Immers, het is niet ondenkbaar dat zij van elkaar effectieve strategieën leren om seksueel aan hun trekken te komen.

Concrete psychotherapeutische behandelprogramma's

Er bestaan binnen de meeste CAW's behandelprogramma's voor meerderjarige plegers van seksuele delicten. Het zijn meestal therapeutische programma's op maat, waar hervalpreventie centraal staat, maar evenzo aandacht wordt gegeven aan de persoon en zijn/haar leven. Centraal staat het verwerven van inzicht in de feiten en een sterkere zelfcontrole in risicovolle situaties.

Doelstellingen
Inzicht verhogen in beïnvloedende factoren van het grensoverschrijdend gedrag
Verantwoordelijkheid opnemen en bewustwording van de gevolgen voor het slachtoffer
Het functioneren van de pleger optimaliseren, zowel op persoonlijk als relationeel vlak
Hervalpreventie en zelfcontrole (vermijden en hanteren van risicosituaties)
Motivatie
Focus op beschermende factoren
Verminderen van klachten n.a.v. arrestatie (depressie, hopeloosheid, machteloosheid, …)
Opstellen van en inzicht verwerven in het eigen levensverhaal
Verwerking van moeilijkheden vanuit levensgeschiedenis
Het opnieuw in evenwicht brengen van de balans binnen verschillende levensdomeinen
Inzicht verwerven in het ontstaan van het delictgedrag binnen de eigen levensgeschiedenis en de functie hiervan (delictketting)
Ontwikkelen van alternatief gedrag
Aanpakken van cognitieve distorties (opvattingen over delictgedrag die niet overeenkomen met de realiteit)
Bevorderen van slachtofferempathie (medeleven)
Inzicht verwerven in de gevolgen van het delictgedrag
Harm-reduction (schade-beperking)
Behoud van vaardigheden
Stabilisatie

Praktisch gaat het meestal over individuele sessies, aangevuld met koppel- en/of gezinsgesprekken. Ook deelname aan een hervalpreventiegroep en een veranderingsgroep. Dit kan na bemiddeling in strafzaken, probatie uitstel en opschorting, vrijheid onder voorwaarden (VOV), voorlopige hechtenis, voorlopige invrijheidsstelling (VLV), voorwaardelijke invrijheidstelling (VI), vrij op proef, via vertrouwenscentrum kindermishandeling of vrijwillig.

Bronnen

Folder CAW
Folder CGG Eclips
Het gebruik van libidoremmende middelen bij zedendelinquenten. A. Jagt. Masterproef Universiteit Utrecht